寻找失去的乳房——乳腺癌年新发30万,乳房重建不足10%

  2018年2月,一项“中国女性乳腺癌病人乳房重建意愿的多中心调查”显示,在知晓乳房重建术的情况下,35.1%的被访者有重建意愿。但同一年,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的一项调研显示,全乳切除术后总重建比例仅为10.7%。(ICphoto/图)

  5年前的一场右侧乳房全切手术后,林欢成了“少奶奶”(少读第三声)——这是乳腺切除手术后病友间的戏称。

  在国内,像林欢这样的“少奶奶”每年就会新增约十余万。根据2019年国家癌症中心公布的数据,中国女性乳腺癌每年新发病例约30.4万例,位居女性恶性肿瘤发病首位。而中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国早期乳腺癌外科诊疗现况》显示,保乳手术仅占所有乳腺癌手术的22%。

  林欢平躺在手术台上,“扑哧扑哧”的声响中,淡黄色的脂肪顺着低负压细管,从腹部被吸出。这不是抽脂手术现场,而是正在进行的一台乳房重建手术。

  一个多小时的吸脂后,脂肪被缓缓注入右侧乳房。这样的手术还要进行两次,每次间隔至少3个月。待再造好乳头、文上乳晕,这场乳房再造手术才算大功告成。

  林欢是幸运的。2018年2月,一项“中国女性乳腺癌病人乳房重建意愿的多中心调查”显示,在知晓乳房重建术的情况下,35.1%的被访者有重建意愿。但同一年,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的一项调研显示,全乳切除术后总重建比例仅为10.7%——这还是国内110家年手术量大于200例的医院的现状。

  “尽管重建比例在5年里翻了一番,但35.1%和10.7%之间还有相当差距。”天津市肿瘤医院乳房再造科主任尹健说。

  2020年10月16日,中国初级卫生保健基金会发起倡议,建议将每年的10月16日设为“粉红绽放日”——国内首个关注乳房重建的公益健康宣传日。

  “少奶奶”

  对称、透气、自然、柔软,这些构成了女性对乳房外在形象的感知。在乳腺癌病友俱乐部里,林欢见识过病友们往“空了的那边”塞各种东西,毛巾、枕芯、沙子……一位病友用几百粒绿豆自制了一个沙包放在右胸,纱布长期出汗变得湿润,绿豆竟然在沙包里发了芽。

  “少奶奶”林欢按照主治医生的建议,定做了硅胶义乳——这是不少乳腺癌患者做完切除手术后,代偿缺损部分功能的替代品。义乳不仅形状、重量与正常乳房接近,还能防止术后左右乳房重量不对称引起的斜颈、脊柱侧弯等问题。

  “绿豆发芽”式的尴尬避免了,但林欢总觉得义乳不够服帖,稍做剧烈运动,义乳就会因为发生位移需要调整。最尴尬的一次,义乳在公共场合竟然掉出来。她已经习惯了时不时用余光往下瞄或者装作自然低头,只为确认义乳有无跑位。

  义乳让林欢踏实地感受到“东西在”,至少拥有基本的体面与尊严,但它毕竟不属于身体的一部分。每次洗澡时,她都反复审视镜中的自己,心中暗自忖度:我能再次完整吗?

  长长的伤口尽管已经愈合,但乳房残缺留给“少奶奶”们的是无法言说的隐痛。

  复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师曹阿勇接诊的患者中,有人从未在洗澡时看过自己的胸部,连丈夫也不让看,夫妻感情大受影响,最终导致离婚。还有人在乳房切除后终日郁郁寡欢,甚至出现自杀念头。

  2017年国庆,黑龙江人陈明的朋友因为母亲被确诊为乳腺癌,从北京赶回老家。晚上,难得见面的闺蜜同住一屋,感叹自己也一把年纪了,得爱惜身体,“洗澡前互相摸,她摸到了肿块”。

  第二天,陈明就去了当地医院,“医生说没事,可能是脂肪瘤”。半年后随访,形状怪异的“脂肪瘤”最终被确诊为乳腺癌。

  “我宁可得内脏癌症,也不愿意得乳腺癌。”陈明的表姐也是乳腺癌患者,她见过表姐身着睡衣坍塌一半的身体,也见过那道触目惊心的竖向刀疤。确诊后,陈明告诉老公,“我想完整地死去,也不想残缺地活着。”

  保乳手术是治疗早期乳腺癌的方法之一,切除局部病灶,同时保留乳房,之后联合放疗、化疗等综合治疗,长期生存率和乳房全切相似。保乳手术一般适合早期和部分中期、腋窝淋巴结转移较少的患者。“只要病人符合保乳的条件,本身也有保乳的意愿,我们推荐保乳作为第一选择。”曹阿勇告诉南方周末记者。

  错失最佳时机,“重建率”低

  陈明的病情已不适合保乳,只能切除乳房。家乡的医生压根没有向她提起“重建”的选项,尽管当时她只有35岁。

  “临床上外科医生对于乳房重建往往不够重视,在实施乳房全切术时,会忽视关于乳房重建这一选择的沟通,导致大量患者错失重建的最佳时机。”天津市肿瘤医院乳房再造科主任尹健告诉南方周末记者。

  2013年,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会对国内乳房重建现状进行了调研,结果堪忧:32家三级医院在2012年共开展乳腺癌乳房切除术24763例,其中实施乳房重建的仅1120例,重建比例为4.5%,远低于西方发达国家水平。

  5年后,前述专委会的另一项调研,选取了国内110家年手术量大于200例的医院,结果显示87.3%的医院已经开展了重建手术,全乳切除术后总重建比例为10.7%。在欧美发达国家,这一比例约为40%。

  “这不光是美的问题,更关乎乳腺癌患者的尊严。”中国初级卫生保健基金会副理事长胡宁宁注意到,患者要求进行乳房重建的呼声与日俱增。

  约十年前,胡宁宁受邀参加了一场由美国驻华使馆举办的活动。当时,基金会的“微笑母亲——农村‘两癌’普查普治救助项目”入选了中国年度慈善事件,美方希望了解项目的经验及下一步计划。双方的交谈持续了整整两个小时。“当时聊的全是乳腺癌手术怎么做彻底、切干净,让患者不至于因为疾病过早离世。”十年后,胡宁宁感觉到,患者对于“保命”的基本需求升级了。

  健康媒体《时尚健康》主编张焱回忆,2016年,她和同事们在医院遇到了一位60岁的患者,40年前被确诊为乳腺癌,在当时的医疗条件下只能切除一侧乳房。40年里,她结婚生子,但“缺失”始终是个无法提及的灰色地带。一个偶然的机会,她了解到乳房重建这项技术,燃起了找回乳房的念头。

  尹健的患者中,年龄最大的已经68岁。完成乳房再造手术后不久,这位阿姨给尹健寄来了一张照片:她身着泳衣在国外的海滩上戏水,美丽性感。

  幸运的是,陈明最终也成了尹健的患者。

  保命与美丽,只能二选一?

  陈明术后出院那天,乳房再造科终于空出了一张床位,李月芹住进了陈明之前睡的5号床。此前,听说重建手术长则需要七八个小时,她纠结了很长一段时间,直到认识了陈明。“有时候,你必须亲眼看见一个患者的效果不错,你才有勇气和信心。”

  制约重建手术开展的因素很多。在突然降临的癌症面前,“保命”的意愿往往被无限放大,对死亡的担心,很容易让女性放弃对美丽的追求。

  有时候,配偶或家属成为是否重建的主导因素。一位六十多岁的女士表达了想再造乳房的意愿,几次找到尹健,又几次被家人强行拉回家。丈夫和女儿都表示反对:“这么大岁数了,还有什么必要?”

  尹健科室遇到的另一位患者,几次检查都是独自一人。起初,医生们以为家人对她特别放心,但术前谈话击破了她之前所有的“幻想”。“她瞒着家里人,自己做重建的意愿很强,但家人不希望她面临再次手术的风险。”尹健说,没有家属签字,手术无法进行。这位女性最后流着泪说,以后她走了,寿衣只能由老公亲手给她穿,因为不想让外人看见她残缺的身体。

  重建手术会影响后续的放化疗吗?是否会刺激乳腺癌复发?类似的疑问萦绕在很多患者家属心头。国际上现有的大量临床经验证明,乳房重建在肿瘤治疗方面的安全性较好,也不会影响术后辅助治疗。

  以陈明为例,术后她恢复得很快:15天自己开车上班,20天后去健身房运动。每次找尹健复诊,不等叫到号,她便熟门熟路地坐进诊室。一听说某位患者是来咨询乳房重建的,她就自来熟地搭话:“来来来,我给你讲。”

  临床医生会根据患者的肿瘤特点、患侧乳房的外形、经济状况、不同的需求,制定个性化的手术方案。重建大致分为两种,一种以假体植入物为主,另一种是自体植入物重建,比如利用自身下腹多余的“肉肉”,移植到胸部,重塑一个新乳房。

  重建可以选择在乳房切除的同时操作,称为即刻重建;也可以在切除后的一段时间再进行,称为延期重建。“推荐患者做即刻重建。”尹健解释,即刻重建避免了二次手术的痛苦、节省费用,外形满意度上也高于延期重建。

  并不是所有人都适合乳房再造,已有局部复发和远处转移是再造术的禁忌。而即刻乳房重建,更适用于早期乳腺癌患者。尹健解释,已经转移的乳腺癌患者,或是术后一两年复发、转移风险高的患者,医生一般不推荐即刻重建。

  8小时的重建手术后,李月芹醒来,迫切想做的第一件事就是看看自己的新乳房。尽管和原来的不一样,但她说,和空了一边相比,“心理感受好了很多”,“术后的乳房有点木,半年多的恢复期过后,重建的一侧和柔软自然的健侧几乎已经感受不到区别”。

  难度高于隆胸

  2001年,从美国密歇根大学医学院整形外科进修归来的张学慧,回到天津市肿瘤医院,开展乳房再造手术。医院一位五十多岁的同事“以身冒险”,成了她的第一例病人。

  这一年,张学慧的学生尹健也开始了她的第一例乳房再造术。“那时候和患者沟通很难,也许今天谈好了要做,明天就反悔了,麻醉医生也觉得手术时间长,麻醉风险太大。”她回忆。

  在美国,乳房重建术独立于乳腺外科手术之外,切除手术由乳腺外科医生操刀,重建由整形外科医生负责。

  2010年后,尹健明显感觉主动咨询乳房重建的患者在增多。医院从普外科分出了乳腺外科,又从乳腺外科分出了乳房再造科,天津市肿瘤医院也成为国内首个成立乳房再造科的医院。

  和隆胸不同,医生在重建时必须根据另一侧留下的“现状”尽量修复乳房形态,“它下垂你也要下垂,它丰满你就要丰满,比隆胸的要求更高”。尹健说。乳房再造的医生需要漫长的学习,远不是观摩一两场手术就能操刀的。科室也接到过做完“不好看”的病人,修复手术带来了二次痛苦。

  在天津肿瘤医院乳房再造科,医生有肿瘤学背景的,也有整形外科出身的,为的就是两个专业更好地沟通协作。

  医生的难题来自技术,患者的考验则更多来自心理。尽管乳房再造术已经可以塑造出形态逼真的乳房,但手术总会遗留不同程度的瘢痕,再造的乳房没有哺乳功能,也没有正常的性感觉。如果期待和正常乳房完全一样,患者难免失落。

  2020年5月做完重建手术后,徐霞忽然想起当年顺产时的一幕:助产士引导她在宫口全开前不要用力屏气以对抗疼痛,“你要放松,去承受疼痛”。分娩的疼痛一波波袭来,当她真正放松了自己,疼痛反而变得可承受了。

  徐霞还在化疗中,之后还将接受放疗,“和自己和解,坦然接受各种意想不到的经历,这就是我要面对的人生”。

  (为保护隐私,文中患者均为化名)

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